اسم الدولة

وزارة الزراعة و

إدارة .......

(ملحق 4) بيطري

التاريخ: ...........

الرقـم: ............

فسـح

أوصـاف الإرسـالية

1 - الصنف (أو النوع) ..........................................

2 - الكمية (أو العدد)....................... الوزن (........) كغم

3 - اسم المستورد ...............................................

4 - اسم البلد المصدر ............................................

5 - رقم وتاريخ بوليصة الشحن .................................

6 - واسطة النقل ................................................

7 - رقم الشهادة الصحية/ التعهد ............. تاريخها / / 198م

المكرم مدير جمرك ...................................... المحترم

بعد التحية:

لقد تم فحص الإرسالية الواردة والمذكورة أعلاه ووجدت بحالة صحية جيدة عولجت بالمحجر وعليه نرى أن تفسح الإرسالية.

الختم الرسمي

توقيع الموظف المختص

مدير/ المحجر