اسـم وعنوان المصـدر: ...........................................

اسم وعنوان المصدر إليه: ...........................................

إن مدير..............................................................

بناء على المعلومات المقدمة من السيد................................

وعنوانه .............................................................

نصادق على أن البضاعة المبينة أعلاه والمرسلة إلى......................

هي من منشأ.........................................................

التاريخ /  / 14هـ الموافق  /   /   19م

<15>